Le formulaire a pour objectif de recueillir, de façon structurée et sécurisée, les informations nécessaires à la prise en charge des situations de violence conjugale où le petit‑ami présente des comportements à risque (refus de travailler, consommation de drogues ou d’alcool, amplification de la violence).

Section du formulaire / Contenu principal / Pourquoi c’est important

Identité de la victime

Nom, prénom, coordonnées, lien avec le partenaire.

Permet d’établir un contact direct et de vérifier l’authenticité de la demande.

Description de la situation

Nature du problème (emploi, addiction, violence), fréquence, durée, éventuels antécédents.

Aide les équipes à évaluer le niveau de danger et à orienter la victime vers les services appropriés (aide juridique, médicale, psychologique).

Impact sur la victime

Conséquences physiques, psychologiques, financières, isolement social.

Met en évidence les besoins prioritaires (santé, sécurité, soutien économique).

Demandes spécifiques

Assistance financière, hébergement d’urgence, accompagnement juridique, suivi thérapeutique.

Facilite la mise en place d’un plan d’action personnalisé.

Consentement et confidentialité

Clause de consentement explicite, rappel du respect de la vie privée et du traitement des données selon le RGPD.

Garantit la confiance de la victime et la conformité légale du traitement des informations.

Coordonnées de l’intervenant

Nom, fonction, moyen de contact de la personne qui remplit le formulaire.

Assure la traçabilité et la possibilité de suivi par les équipes d’E. Symphony.

Utilisation du formulaire

1. Collecte : Le formulaire est rempli en ligne, puis transmis de façon chiffrée aux équipes d’E. Symphony.
2. Analyse : Les données sont examinées qui évaluent le niveau de risque.
3. Plan d’action : En fonction de l’évaluation, les équipes proposent des mesures concrètes (hébergement d’urgence, orientation vers un centre de désintoxication, dépôt de plainte, etc.).
4. Suivi : Un point de contact est désigné pour assurer le suivi de la victime et ajuster les interventions si nécessaire.

Points clés à retenir

• Confidentialité : Toutes les informations sont protégées conformément au RGPD et ne sont partagées qu’avec les intervenants directement impliqués.
• Volontariat : La victime reste maître de ses décisions ; le formulaire ne constitue pas une contrainte mais un outil d’accompagnement.
• Réactivité : Le formulaire permet d’accélérer la mise en place d’aides d’urgence, cruciales lorsqu’une situation de violence est en cours.